A pesar de las constantes advertencias, Texas se apresuró a despojar a millones de personas de Medicaid

Por tres años, durante la pandemia del coronavirus, el gobierno federal entregó a Texas y a otros estados miles de millones de dólares bajo el compromiso de no agravar la crisis de salud, dando de baja a personas beneficiarias del Medicaid.

Cuando este acuerdo venció el año pasado, Texas rápidamente entró en acción y dio de baja a más gente antes que ningún otro estado.

Funcionarios reconocieron algunos errores tras haber retirado la cobertura de Medicaid a más de dos millones de personas, la mayoría de los cuales eran niños. Algunas de estas personas, que creen que los eliminaron de manera incorrecta, están intentando desesperadamente volver a conseguir la cobertura. El programa de salud, financiado por el estado y el gobierno federal, ha engrosado un atraso acumulado de más de 200,000 solicitantes. Un análisis realizado por ProPublica y The Texas Tribune a docenas de archivos públicos y privados, que incluyen memorandos, correos electrónicos y audiencias legislativas, muestra claramente que estos y otros errores eran evitables y habían sido pronosticados en continuas advertencias del gobierno federal, denunciantes internos y activistas.

En su afán por dar de baja a las personas de Medicaid, Texas tomó una elección que contradecía las pautas federales desde el inicio. La decisión tuvo resultados devastadores en el estado, que ya de por sí proporciona seguro médico a un porcentaje de su población más pequeño que casi cualquier otro estado, y es uno de los 10 que nunca ampliaron la elegibilidad tras la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA, por sus siglas en inglés).

“La diferencia de cómo Texas afrontó esto, comparado con muchos otros estados, fue y sigue siendo muy llamativa. Quería a todo el mundo fuera, cualquier extra fuera, aunque sabíamos que ello significaba que los sistemas estatales cederían bajo la presión”, dijo Erin O’Malley, analista política sénior de Every Texan, un grupo activista de izquierdas que opera en todo el estado.

Los registros de Medicaid se incrementaron a nivel nacional durante la pandemia, con decenas de millones de personas incorporadas al programa y ninguna expulsada. En Texas, el número de beneficiarios de Medicaid creció más de un 50%, hasta llegar a 6 millones. Cuando el gobierno federal dejó de exigir cobertura continua en abril de 2023, los estados tuvieron que decidir quién ya no era elegible.

El tema no era si excluir o no a la gente, sino hacerlo de la forma que causara el menor trastorno posible, y asegurar que aquellas personas que cumplían los requisitos, permanecieran registradas.

Con este fin, los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid federales (CMS, por sus siglas en inglés) aconsejaron a los estados proceder lentamente, y que se apoyaran en los datos federales existentes para renovar automáticamente a los residentes elegibles, pasos que la agencia creía que evitarían que las familias pobres perdieran cobertura por error. El Congreso concedió a los estados un año de plazo para la llamada “desconexión de Medicaid”, que era la terminación de la cobertura obligatoria del programa.

Pero Texas optó por la velocidad e inició la revisión de casi 4.6 millones de los casos en los primeros seis meses. También decidió ir en contra del uso de renovaciones automáticas que recomendaba el gobierno federal, forzando a prácticamente todo el mundo a tener que presentar de nuevo los documentos para probar que sí cumplían con los requisitos. Casi 1.4 millones de las personas que perdieron la cobertura médica fueron dadas de baja de los registros por razones burocráticas, como no haber devuelto un formulario o por no haberlo llenado correctamente, y no porque no fueran elegibles.

La decisión de rechazar las pautas del gobierno federal fue una entre muchas que generó serias repercusiones para los residentes de Texas que dependen del programa.

Entre los afectados, hubo niños forzados a perder o postergar cirugías de vida o muerte, como operaciones del corazón, dijo la doctora Kimberly Ávila Edwards, una pediatra de Austin y representante en Texas de la Academia Americana de Pediatría. Niños con enfermedades severas como anemia falciforme, así como algunos con retrasos de desarrollo neural y autismo, también perdieron innecesariamente cuidados críticos.

Uno de sus colegas trató a un niño con una rara condición cardíaca que perdió su cobertura de Medicaid en enero porque sus padres no firmaron un formulario que ni siquiera su trabajador social sabía que la familia tenía que completar.

Los padres del niño no podían pagar los $6,000 mensuales que costaba la medicación para hipertensión pulmonar, ni podían pagar un ultrasonido que ayudaría a determinar si su hijo podía sobrevivir sin los medicamentos, dijo Avila Edwards, quien declinó identificar al paciente debido a las leyes de protección de privacidad médica.

“Si tenemos a niños que son menos saludables, que no pueden conseguir la atención preventiva que necesitan para sus condiciones médicas crónicas, esto fundamentalmente tendría que preocuparnos a todos”, mencionó.

El niño finalmente fue readmitido en Medicaid, gracias a que pediatras de Texas persuadieron a la agencia estatal de salud para que restableciera su cobertura, dijo Avila Edwards. Una portavoz de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, por sus siglas en inglés) negó que la agencia había restituido la cobertura basándose en la intervención de pediatras.

Thomas Vasquez, un portavoz de la HHSC, reconoció que la agencia “aprendió muchas lecciones” y está trabajando para mejorar sus procedimientos de elegibilidad. Representantes de la HHSC defendieron su implementación con las inscripciones. Dijeron que la agencia hizo trabajo de promoción en la comunidad y contrató a más de 2,200 empleados.

La forma en que Texas abordó la desconexión del requisito especial de Medicaid refleja la longeva ideología conservadora del estado con respecto al programa subsidiado por el gobierno, dijo Simon Haeder, un profesor asociado en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas A&M.

Cuando era fiscal general hace más de una década, el gobernador Greg Abbott ayudó a liderar una denuncia civil exitosa contra el gobierno federal para asegurar que los estados no tuvieran que cubrir a más residentes bajo Medicaid, como parte de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA). Desde entonces, Abbott y legisladores de Texas han limitado severamente el programa, sobre todo a niños, mujeres embarazadas y adultos con discapacidad. Por lo general, los adultos pobres no son elegibles para Medicaid si no tienen hijos. Y los padres de dos hijos deben ganar un ingreso combinado de menos de $285 al mes como requisito para tener derecho a la cobertura.

Un portavoz de Abbott declinó una entrevista en su nombre y no respondió a un pedido de comentarios sobre cómo manejó el estado la desconexión de Medicaid.

La postura de Texas durante la desconexión, dijo Haeder, fue: “No queremos hacer nada ilegal, pero queremos reducir nuestro programa lo más rápido posible a lo que era antes de la pandemia”.

Advertencias ignoradas

Era inevitable que la emergencia de salud pública causada por la COVID-19 terminara en algún momento, así como la prohibición de dar de baja a la gente en los registros de salud. Los funcionarios federales se preocuparon por los efectos de la desconexión de Medicaid en los estadounidenses vulnerables casi desde el principio. De hecho, la administración Biden extendió repetidamente la declaración de emergencia, aun después del pico de la crisis, para conservar salvaguardias que incluían mantener a millones de personas de bajos ingresos en Medicaid.

Una vez que las protecciones federales terminaron en abril de 2023, los estados tuvieron la libertad de reducir el número de inscripciones a Medicaid. Como forma de preparación, los oficiales federales aconsejaron a los estados no revisar más del 11% de sus casos al mes. Advirtieron que avanzar más rápido podría abrumar sus sistemas y resultar en la expulsión errónea de personas elegibles.

Pero esto era una sugerencia, no una exigencia; y Texas optó por un plan mucho más agresivo.

En el primer mes de la desconexión, el estado empezó el proceso de revisión de aproximadamente un millón de casos, o el 17% de su carga de trabajo.

En mayo de 2023, el gobierno federal cuestionó a Texas acerca de por qué el estado estaba procediendo de forma tan acelerada. Los funcionarios estatales le restaron importancia a su preocupación. Escribieron un correo electrónico obtenido por medios periodísticos, donde aseguraban que estaban priorizando a las personas que probablemente ya no eran elegibles y estaban revisando a familias enteras de una vez.

Durante los primeros cuatro meses de la desconexión, el estado eliminó a más de 600,000 personas de Medicaid. La gran mayoría fueron expulsados no porque no fueran elegibles, sino por razones como no haber presentado los documentos necesarios a tiempo.

En aquel mes de julio, el secretario federal de Salud y Servicios Humanos, Xavier Becerra, hizo un llamamiento a Texas y otros estados para que aumentaran el número de personas elegibles que renovaban automáticamente con los datos gubernamentales existentes. Advirtió en una carta que su agencia tomaría medidas contra los estados que no cumplieran.

Esa misma semana, un grupo de empleados mandó un correo electrónico anónimo a la comisionada executiva de la HHSC, Cecile Young, y a medios periodísticos, en el que se afirmaba que gerentes de alto nivel les habían alertado sobre decenas de miles de personas que habían perdido Medicaid injustamente, debido al mal manejo de la desconexión por parte de la agencia. El jefe de gabinete de Young contestó en un correo electrónico que no podía responder a acusaciones hechas por denunciantes anónimos.

Días después, Texas alertó al gobierno federal de que había eliminado erróneamente a casi 100,000 personas, según archivos obtenidos por estos medios periodísticos.

En agosto de 2023, CMS imploró una vez más al estado que dejara de exigir que la gente elegible volviera a entregar de nuevo documentación para probar que todavía cumplían los requisitos. La agencia federal dijo que, al parecer, muchas personas no sabían que necesitaban inscribirse de nuevo, no comprendían los formularios, o enfrentaban obstáculos para entregar la información exigida.

Otros estados que habían procedido de forma similar, como Pensilvania o Maine, hicieron cambios significativos. Texas, no.

En septiembre pasado, la agencia estatal avisó a CMS que más de 30,000 niños habían perdido su cobertura, aunque la mayoría de ellos tendrían que haber sido transferidos de Medicaid al Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP, por sus siglas en inglés), según correos electrónicos que estos medios periodísticos obtuvieron a través de la Ley Estatal de Información Pública.

Más tarde, funcionarios estatales dijeron a estos medios periodísticos que se había expulsado erróneamente a 95,000 personas del Medicaid, en lugar de las casi 130,000 que originalmente se había informado a CMS.

Cuando se les preguntó a esos funcionarios por qué había disminuido el número, un portavoz dijo que la agencia “suministró los números aproximados mientras trabajábamos para resolver el asunto”. Representantes de la agencia señalaron que el estado rápidamente reinstauró la cobertura e hizo cambios para evitar más rechazos equivocados. Pero no dieron datos específicos.

Alarmados por el aluvión de expulsiones, los grupos activistas, los proveedores de atención médica y las juntas editoriales de los periódicos empezaron a exigir al estado, durante el verano pasado, que suspendiera la desconexión, para asegurar que la gente no estaba perdiendo su cobertura injustamente. El estado no lo hizo.

En octubre, después de que Texas ya había dado de baja a más de 1.2 millones de personas, el estado otorgó un mes adicional, para que suministraran sus documentos, a unas 400,000 personas que probablemente cumplían los requisitos para Medicaid, según un portavoz de la agencia.

Sin embargo, persistieron los problemas.

En diciembre, Becerra apeló directamente a Abbott y a otros ocho gobernadores de los estados con las cifras más altas de niños que habían perdido cobertura. Texas representaba casi la cuarta parte de todos los niños en Estados Unidos que habían perdido Medicaid o CHIP durante la desconexión, escribió Becerra. Asimismo, instó otra vez al estado a tomar una serie de medidas, incluida la renovación automática de gente elegible.

Sin dar detalles, Becerra dijo que el gobierno federal no dudaría en tomar medidas contra los estados que no cumplieran con los requisitos federales.

“Doble golpe”

Tres meses más tarde, los hijos de Micaela Hoops perdieron el seguro subsidiado por el gobierno para el cual siempre habían sido elegibles. Después de años sin tener que renovar su cobertura de Medicaid bajo las normas de la pandemia, la madre de 37 años, residente del Norte de Texas, dijo no haber entendido claramente cuándo hacía falta solicitar de nuevo los beneficios y perdió la fecha límite para presentar las pruebas de los ingresos familiares.

En otros estados, los niños podrían haber sido reinscritos automáticamente al usar otra información gubernamental, como los datos cuadrienales de las nóminas comunicados por los empleadores al estado, o los archivos de impuestos federales. En cambio, Hoops tuvo que frenéticamente hacer una nueva solicitud siete días después de que caducara la cobertura en marzo. Entregó 24 nóminas del sueldo semanal que gana su marido como director de marketing de una empresa de bienes raíces. Esto puso a la familia a la cola de una lista de espera que duró meses.

Durante ese tiempo, Hoops, quien educa a sus hijos en casa, tuvo que llevar a su hijo mayor a la sala de urgencias por una migraña debilitante. La visita resultó en una factura de $3,000 que ella y su marido no podían pagar. Unos meses después, el niño de 14 años se rompió la nariz mientras jugaba con su hermano en un trampolín. La madre pagó unos cientos de dólares de su bolsillo por el médico, pero no le alcanzó el dinero para un escáner CT requerido para recolocar la nariz de su hijo.

Más de 100 días después de que Hoops presentara la nueva solicitud, Texas restauró retroactivamente la cobertura de sus hijos. Ahora ella espera que Medicaid cubra la visita al hospital, pero la nariz de su hijo sigue torcida.

“Mis hijos no merecen estar sin seguro”, dijo Hoops. “Son niños. Tienen urgencias médicas. Las cosas pasan y ellos merecen ser atendidos”.

Mientras los hijos de Hoops consiguieron tener Medicaid otra vez, algunas familias que consideran que perdieron Medicaid injustamente continúan a la espera, después de haber sido forzados a realizar nuevas solicitudes. El tiempo promedio de procesamiento para estas en Texas es casi de tres meses, según un reciente informe de la agencia obtenido por estos medios periodísticos. Esto excede el límite federal de 45 días para la mayoría de los casos.

La suspensión repentina de seguros médicos para una población del tamaño de Nuevo México ha tenido ramificaciones adicionales en Texas, incluido mayores gastos de tratamiento para clínicas y hospitales forzados a recibir más pacientes no asegurados.

El Texas Children’s Hospital en Houston, el hospital pediátrico más grande del país, despidió empleados este año después de haber tenido considerables deficiencias presupuestarias. Un portavoz del hospital declinó hacer comentarios, pero en un reciente informe financiero el hospital atribuyó algunos de los desafíos a la pérdida de pacientes de Medicaid durante el proceso estatal de desconexión.

A través del estado, algunas clínicas de atención primaria informaron de una caída del 30% de los ingresos de Medicaid debido a la desconexión, dijo Jana Eubank, quien dirige la Asociación de Centros Comunitarios de Salud de Texas. Añadió que los costos adicionales aumentaron los desafíos para unas instituciones que ya estaban en apuros financieros.

“Algunos centros han tenido que despedir a personal. Algunos centros están dando de baja temporal al personal”, dijo Eubank. “Tengo un par de directores ejecutivos que no están recibiendo un sueldo en este momento. Tengo centros que desafortunadamente se ven obligados a recortar ciertos servicios como los de salud mental del comportamiento, servicios dentales, solo porque no tienen fondos para mantener esa atención”.

Algunas familias que fueron expulsadas de Medicaid también tienen que esperar más de un mes para recibir ayuda alimentaria, porque Texas usa el mismo sistema de elegibilidad para procesar solicitudes para ambos servicios.

El director ejecutivo del Banco de Alimentos de San Antonio, Eric Cooper, declaró que la organización sin fines de lucro se vio afectada por la demanda este verano, cuando las familias se encontraron con facturas médicas repentinas. Los niños no estaban en periodo escolar y el estado tenía un atraso de más de 277,000 solicitudes para bonos de comida. La situación empeoró cuando Texas se negó a participar en un programa federal de nutrición y rechazó unos $450 millones que podrían haber ayudado a alimentar a casi 3.8 millones de niños pobres durante el verano. Funcionarios de la HHSC dijeron que no pudieron lanzar el programa a tiempo.

“Se ha sentido como un puñetazo doble, un doble golpe”, dijo Cooper.

“Realmente no hemos percibido ninguna ayuda desde la desconexión de Medicaid y el fin oficial de la emergencia de salud pública”, añadió. “Todavía es una emergencia. Todavía es una crisis”.

Investigación federal

En mayo, después de terminar la desconexión de Texas, el gobierno federal inició una investigación por las largas esperas que enfrentaron personas que habían pedido cobertura de Medicaid. Resolver estos retrasos persistentes era especialmente importante porque afectaba a gente elegible que había perdido cobertura durante el último año, escribió en una carta al estado Sarah DeLone, directora del Grupo de Programas de Salud para Niños y Adultos de CMS.

Antiguos funcionarios federales y expertos en políticas sanitarias señalaron que la investigación era un paso importante de la agencia, la cual suele trabajar con los estados detrás de la escena.

Pero CMS tiene pocas opciones para exigir responsabilidades a Texas si encuentra irregularidades, dijo Joan Alker, directora ejecutiva del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown en Washington, D. C. Agregó que la herramienta más fuerte de la administración Biden es quitar el financiamiento federal, pero esto podría causar la pérdida de seguros de salud de gente pobre, e invitar a una denuncia civil por parte del estado de Texas, dijo Alker. La investigación probablemente no irá a ninguna parte si Donald Trump gana en noviembre, dijo, porque el expresidente previamente instó a los estados a restringir el acceso a Medicaid y prometió desmantelar completamente la Ley de Atención Médica Asequible.

La portavoz de los CMS, Stephanie Rossy, declinó comentar directamente sobre la investigación o el manejo de la desconexión realizado por Texas. Pero en un comunicado, dijo que “las decisiones hechas por los estados tienen consecuencias reales para la capacidad de la gente elegible de mantener su cobertura”.

Funcionarios de Texas también se negaron a hacer comentarios sobre la investigación, pero, en una carta a la agencia federal, dos semanas después del anuncio de la investigación en mayo, la directora estatal de Medicaid, Emily Zalkovsky, reconoció que Texas había experimentado “severos desafíos operativos y sistémicos” durante la desconexión.

Aunque la investigación federal fue bien recibida por grupos defensores, por algunos proveedores de atención médica y por familias texanas, es improbable que ayude inmediatamente a personas elegibles que perdieron Medicaid durante la desconexión y que esperan conseguir cobertura de nuevo.

A pesar de que los hijos de Hoops han vuelto a tener cobertura, ella cree que lo que padeció su familia refleja las actitudes de los líderes del estado hacia la gente de bajos ingresos.

“Tal vez no se daban cuenta de que tomaban decisiones crueles”, dijo. Sin embargo, ella piensa que la mentalidad del estado sobre este tema es esencialmente: “Bueno, ustedes simplemente no tendrían que depender de nosotros”.

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Read in English.

Este reportaje se publica conjuntamente con The Texas Tribune, un medio periodístico sin fines de lucro ni afiliación política que informa y conecta con los texanos. Suscríbase al The Brief Weekly para ponerse al día con la cobertura esencial de los temas de Texas.

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Traducción por Carmen Méndez.

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